小粒径载药微球栓塞治疗原发性肝癌一例-ag捕鱼平台

主诉

  患者陈某，男性，52岁，以“双侧下肢及颜面部水肿1个月”为主诉入院。

现病史

  患者1个月前无诱因出现双侧下肢及颜面部水肿，与门诊就诊，完善肝脏增强mr显示：肝脏占位性病变，呈现“快进快出”表现，符合肝脏恶性肿瘤典型影像学表现。因残肝体积不足，不适合外科手术，收入介入科，于2019-10-11、2019-11-26两次于我科行ctace治疗。病来饮食及睡眠可，大便正常，尿量少，体重无明显变化，无明显皮肤黄染。

既往史

  乙型肝炎病史20年，行恩替卡韦抗病毒治疗。

传染病史

  乙型肝炎病史

  预防接种史：按计划

  无手术外伤史、疾病史（高血压、冠心病及糖尿病病史）

术前影像学检查（2019.10.09）

     *肝脏增强mr：肝右叶多发占位性病变，大者5.8cm*5.1cm。肝硬化、脾大。

术前实验室检查（2019.10.09）

  afp 24.58ng/ml, ca199 41.62u/ml, hbv dna定量 2.67e², pt 16.2s

  肝功能: alb 34.3g/l, tbil 24.2mmol/l, wbc 3.2*10⁹/l, plt 90*10⁹/l

第一次ctace手术治疗（2019.10.11）

      *dsa术中造影可见两枚病灶，肿瘤染色明显。

第一次术后影像学检查（2019.11.24）

      *肝脏增强ct显示肝内小病灶内部碘油沉积良好，大病灶内部存在部分碘油沉积影，仍可见强化。

第一次术后实验室检查（2019.11.24）

  afp 14.48ng/ml, ca199 38.65u/ml, hbv dna定量 2.36e², pt 16.2s

  肝功能: alb 35.4g/l, tbil 23.2mmol/l, wbc 3.3*10⁹/l, plt 91*10⁹/l

第二次ctace手术治疗（2019.11.26）

      *dsa术中造影显示大病灶仍可见肿瘤染色。

第二次栓塞术后肿瘤留药良好。

第三次术前影像学检查（2020.02.21）

      *肝脏增强ct显示肝内小病灶内部碘油沉积良好，大病灶内部碘油流失，仍可见强化。考虑病灶碘油沉积欠佳，建议患者进行第二次介入治疗决定行载药微球栓塞。

第三次术前实验室检查（2020.07.02）afp 5.74ng/ml, ca199 25.60u/ml

  入院查体：t:36.0°c，p：68次/分，r:20次/分，bp:135/80mmhg。神志清楚，发育正常，营养中等，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，周身皮肤黏膜无出血点及瘀斑，未见肝掌及蜘蛛痣，齿龈无肿胀，浅表淋巴结未触及。腹平坦，腹型对称，未见胃肠型，未见腹壁静脉曲张，腹软，肝脾肋下未触及、无压痛、未触及包块，无反跳痛，无肌紧张，murphy's征(-)，肝脾区无叩击痛，移动性浊音(-)。

诊断

  原发性肝癌ⅱa期
  慢性乙型病毒性肝炎
  肝硬化

术前评估

  ps评分：1分

  child分级：b级

第三次deb-tace手术治疗

  手术时间：2020年7月6日

  栓塞微球：callispheres（100-300μm）*1瓶、callispheres（70-150μm）*1瓶

  加载药物：法码新40mg、雷替曲塞2mg

  手术过程：术中患者仰卧于手术台，常规消毒、铺无菌孔巾，以2%利多卡因5ml逐层麻醉右腹股沟区，以seldinger技术穿刺右股动脉成功，送入5f动脉鞘及肝右导管行选择性肝动脉造影，显示肝右叶可见团块状肿瘤染色，大小约为5.1*4.7cm，由肝右动脉分支供血，将导管超选择性插入供血分支，经微导管注入70-150μm载药微球1支荷载雷替曲塞2mg、100-300μm载药微球1支荷载法码新40mg，栓塞至肿瘤供血动脉中断。

栓塞前

栓塞后

第三次术后实验室检查（2021.03.02）

  afp 2.68ng/ml, ca19-9 24.10u/ml

  hbv dna定量: 1.02e2, pt 15.1s

  肝功能: alb 36.3g/l, tbil 23.5mmol/l, wbc 3.6*10⁹/l, plt 99*10⁹/l

第三次术后影像学检查（2021.03.03）

  *mr显示肝内大病灶强化消失，afp正常，影像学评估cr。

  目前患者病情平稳，肝内病变暂无进展。

summary  小  结
  针对不适合手术切除的原发性肝癌患者行tace治疗是首选治疗方案，常规tace（ctace）治疗后疗效不佳的患者，尤其是碘油沉积欠佳患者，适合行载药微球栓塞治疗。载药微球栓塞治疗一般选用单一粒径的微球，载药为单一药物，肝细胞癌最常用的药物是表阿霉素或表柔比星。本例患者我们尝试用两种不同粒径微球，加法码新和雷替曲塞两种不同药物，先注射小粒径微球，再注射大粒径微球，目的是：①小粒径微球栓塞末梢，大粒径微球栓塞分支，栓塞效果更彻底；②两种规格微球载药实现两药联合化疗方案，且均为载药缓释过程，较传统的药物灌注 载药微球方案更为合理，特别是对于时间依赖性化疗药物。本例患者经过治疗及随诊观察发现，在两次ctace治疗失败后，两药联合的载药微球治疗后肝内肿块迅速且明显缩小，强化消失，afp恢复正常，影像学评估为cr。两药联合不同粒径载药微球栓塞的方法可以推广治疗胆管细胞癌、肝转移瘤等需要不同药物联合化疗的患者。