临床案例
tati模式综合治疗iiia期双表型肝细胞癌一例-ag捕鱼平台
双表型肝细胞癌(dphcc)
是肝细胞癌(hcc)的一种亚型,以组织学上为典型的肝细胞癌但同时表达肝细胞癌和肝内胆管癌(icc)的基因标志物为特征,因其具有hcc和icc的双重生物学行为,恶性程度更高。
ck19是dphcc诊断的重要标志物之一,可以通过多种途径参与dphcc的发生和恶性生物学行为的调控。
病史
33岁女患庄某，因“发现肝内占位性病变2天。”入院。
现病史
因饱餐后右上腹胀痛至临沂市中心医院就诊，2020.6.4查afp：88.26ug/l；上腹部增强ct：肝右叶示不规则类圆形低密度灶，大小约 6.7*7.4cm，边界欠清晰；脂肪肝，于2020.6.6入我院。
既往史
7 年前因“宫外孕”行腹腔镜手术。
入院实验室检查（2020.6.8）
血常规、凝血：无殊；
肝肾功能、t细胞亚群：无明显异常；
afp：110.37ng/ml，nse：19.87ng/ml。
入院影像学检查（2020.6.6）
诊断
1.原发性肝癌（ct3n0m0 iiia期）
2.宫外孕术后
3.脂肪肝
第一次手术-ctace（2020.6.9）
肝右动脉分支供血，微导管超选后罂粟乙碘化油注射液10ml 8spheres（300-500μm ）1g 栓塞，雷替曲塞 4mg、洛铂30mg 动脉灌注。
1.院外口服阿帕替尼0.25g qd靶向治疗（口服10天后头痛、胸闷症状进行性加重，多次测血压维持在110-140/80-100mmhg之间，心电图及心脏彩超无明显异常），改为0.25g qod后症状好转，嘱1个月后复查；
2.疗效 : pr。
第一次术后1月影像学复查（2020.7.6）
第二次手术-deb-tace（2020.7.10）
肝右动脉分支供血，微导管超选后callispheres（300-500μm）载雷替曲塞 4mg与造影剂1:1 混合成 14ml 溶液，透视下缓慢注射约12ml（栓塞终点：供血动脉主干铸形，肿瘤完全栓塞，造影剂2-5次心跳后消失，5min后再次造影证实栓塞效果）；给予洛铂 30mg动脉灌注。
1.院外口服阿帕替尼0.25g qod靶向治疗，嘱1个月后复查；
2.疗效 : pr。
第二次术后1月影像学复查（2020.8.10）
第三次手术-ctace（2020.8.12）
肝右、肝中动脉分支供血，微导管超选给予8spheres（300-500μm ）1g栓塞，给予洛铂30mg、雷替曲塞4mg动脉灌注。
1.院外口服阿帕替尼0.25g qod靶向治疗，嘱1个月后复查；
2.疗效 : pr。
第三次术后1月影像学复查（2020.9.20）
第四次手术-肝内肿瘤穿刺活检 微波消融手术（2020.9.22）
术中ct定位
肝右叶原发病灶大小约4.0*3.6*3.8cm，麻醉成功后，置入 18g 活检针，同时 2 根消融天线在 ct 引导下置入瘤体，取病理组织条 4 条送检。
消融功率
第一点：50w，消融 3.0min，退针 1.0cm，消融 4.0min，调整进针角度及深度，消融 3.0min，退针 1.0cm，消融 2.0min；
第二点：50w，消融 1.0min，调整进针角度及深度，消融 3.0min，退针 1.5cm，消融 4.0min，调整进针角度及深度，消融 3.0min。
消融完毕并消融针道后拔出消融针。
实际消融时间：第一点为50w，12.0min；第二点为 50w，11.0min。
术后病理
（肝穿刺活检）符合双表型肝细胞癌。
免疫组化：hepatocyte（ ）、glypican-3（弱 ）、ck19（ ）、cd34（血管 ）。
1.术后第5天联合卡瑞利珠单抗200mg q3w治疗，院外口服阿帕替尼0.25g qod靶向治疗，嘱2个月后复查；
2.疗效 : pr。
第四次术后1月影像学复查（2020.11.12）
标记物变化
summary 小 结
1.中晚期原发性肝癌的治疗应以综合治疗为主，包括：外科手术、内科化 疗、放射治疗、消融治疗、血管栓塞治疗、靶向治疗、免疫治疗等。
2.治疗应体现系统化、个体化、全面化评估，结合多学科会诊模式。
3.多种治疗方式的联合或可相互增效，取得（1 1>2）的治疗效果。
4.本例提示：
❖ tati
血管栓塞治疗（tace）、消融治疗（ablation）、靶向治疗（tki）、免疫治疗（immunotherapy）的tati模式治疗方案理论上可全面抑制肿瘤，且互为增效，使患者获得长期生存，提高生活质量。