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临床案例

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文字: 2020-12-31    浏览次数:228    

病史

41岁女患,因“间断性右腹部胀痛10余天”入院。

现病史

10余天前无诱因出现右侧腹部胀痛,无恶心、呕吐、食欲减退等,至当地医院就诊,ct提示肝内占位。

既往史

体健,无肝炎病史

查体

ecog1分, nrs 1分, 上腹膨隆, 压痛( )

术前实验室检查

ca19-9:112.5u/ml,afp、肝肾功能、凝血功能、血常规等无异常。

术前影像学检查(2019-04-13)

*ct示肝内多发占位,动脉期可见病灶边缘强化,门脉期呈环厚状增强,考虑为肝癌。  

病理(2019-04-26)

诊断

肝内胆管细胞癌 bclc b期

mdt意见

肝内多发病灶,外科切除风险大,复发几率高,行介入deb-tace联合靶向药物治疗。

第一次介入手术(2019-04-26)

术中可见肝内多发肿瘤染色,由肝右动脉参与供血,灌注氟尿嘧啶500mg、奥沙利铂100mg,予以300-500μm 载药微球(thp,60mg)栓塞。

介入术后

患者术后3日内出现腹痛症状,考虑为栓塞后综合症,对症处理后缓解;

术后加强保肝及营养支持治疗,1周后复查肝肾功能正常; 

口服阿帕替尼,500mg,qd。

第一次复查(2019-05-27)

*ct可见肝内多发低密度影,增强无明显强化,疗效为cr。

化验指标:ca19-9 52.15u/ml

第二次复查(2019-07-03)

*ct可见肝内多发低密度影,增强无明显强化,疗效为cr。

化验指标:ca19-9 26u/ml

第三次复查(2019-07-31)

*ct可见肝内多发低密度影,增强无明显强化,疗效为cr。

第四次复查(2019-09-21)

*ct可见肝内多发低密度影,增强可见病灶边缘轻度强化,疗效为pr。

化验指标:ca19-9 32.25u/ml

第二次介入手术(2019-09-25)

*术中可见肝内肿瘤染色,由肝左、肝右动脉参与供血,灌注氟尿嘧啶500mg、奥沙利铂100mg,予以300-500μm空白微球栓塞。

第五次复查(2019-11-13)

*ct可见肝内多发低密度影,增强可见病灶边缘强化明显,疗效为pd。

化验指标:ca19-9 49.25u/ml

第三次介入手术(2019-11-16)

*术中可见肝内多发肿瘤染色,由肝左、肝右动脉参与供血,灌注氟尿嘧啶500mg、奥沙利铂100mg,予以300-500μm载药微球(thp,60mg)栓塞。

第六次复查(2020-01-03)

*ct可见肝内多发低密度影,增强可见病灶边缘轻度强化,疗效为pr。

化验指标:ca19-9 48u/ml

第四次介入手术(2020-01-07)

*术中可见肝内多发肿瘤染色,由肝左、肝右动脉参与供血,灌注氟尿嘧啶500mg、奥沙利铂100mg,予以100-300μm载药微球(thp,60mg)栓塞。

第七次复查(2020-04-06)

*ct可见肝内多发低密度影,增强无明显强化,疗效为cr。

化验指标:ca19-9 31u/ml

第八次复查(2020-6-20)

*ct可见肝内多发低密度影,增强无明显强化,疗效为cr。

化验指标:ca19-9 22.25u/ml

1. 治疗及复查情况

2. 病灶变化情况

*最近一次复查ct与 第一次术前ct对比,疗效接近cr。

3. 肿瘤标志物变化

栓塞方式思考

1.栓塞剂对肿瘤血管的栓塞能力影响tace疗效,目前tace采用的栓塞材料各异,无标准化方案,碘化油应用较多;

2.多次碘油栓塞容易造成肝血管损伤,增加了再次tace治疗的难度,不利于中长期的tace治疗;

3.就栓塞肿瘤靶血管而言,微球栓塞剂优于颗粒栓塞剂(pva、明胶海绵等);

4. 载药微球因其具有缓释药物的作用,在栓塞肿瘤后,使肿瘤周围保持较高的药物浓度,致使肿瘤坏死的更彻底;

5. 微球直径越小,细胞毒效应越明显,越能到达肿瘤末梢血管、造成更多凝固性坏死及远端栓塞;

6.载药微球总表面积越大,释放药物速度越快;

7.动物实验显示:100-300μm微球主要位于肿瘤实质细胞内,300-500μm微球主要位于肿瘤周边。


summary

  结

1. 肝内胆管细胞癌(icc)恶性程度高、预后极差,治疗方式的选择尤为重要(手术、化疗、放疗、介入、分子靶向、免疫);2. 胆管细胞癌(icc)发病率逐年上升,多数患者发现已属于晚期;3. tace已成为中晚期肝癌的主要治疗手段;4. 合理利用deb,发挥最大栓塞效能;5. 超选择栓塞时注意微球浓度的把控、栓塞终点的评估;6. 栓塞剂的合理、综合、个体化运用(没有最好的栓塞剂,只有把栓塞剂利用的最好);7. 把握疗效与并发症风险之间的平衡;8. 个体化、规范化治疗理念。