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病史

81岁女性患者王某，因“间断咯血1年，加重2天。”入院。

现病史

患者1年来反复出现痰中带血或咯鲜红色血块，于我院和当地医院多次给予内科止血、化痰、抗感染及对症等治疗，病情反复。2天前无明显诱因再次出现咯血，每次约300～400 ml，为鲜红色血液，伴咳嗽、少量白痰，血氧饱和度下降，最低70%，气促指数评分（borg指数）5分， 于当地医院给予抗感染、止血、化痰及对症等治疗（具体不详），疗效欠佳，遂再次入住我院呼吸科。病程中，患者无发热，食纳差，睡眠一般，大小便未见异常，近期体重无明显改变。

既往史

“高血压病、冠心病”40余年，平时服用厄贝沙坦、速效救心丸（具体不详），血压控制不详；有阵发性房颤、阿尔茨海默病、贫血病史多年。患者10年前因甲状腺恶性肿瘤行手术等治疗，后发现双肺多发转移瘤，考虑“甲状腺癌肺转移”。

查体

心率128次/min，血压156/78mmhg，呼吸28次/min，血氧饱和度（面罩吸氧下）68%；左肺呼吸音低，局部湿罗音，腹软，无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢不肿。

实验室检查(2018.12.21)

血氧饱和度 69%,

ph 7.23，pco2 44 mmhg，

po2 35 mmhg，hco3－ 29.2 mmol/l;

pt：11.5s；

alt:14u/l，alb:32.3g/l，

tbil:14.1umol/l，cr:112.4umol/l;

wbc:14.32×109/l,中性粒百分比89.45%;

rbc:2.85×1012/l, hgb:63g/l, plt:176×109/l。

术前影像学检查（2018.12.25）

胸部增强ct▼

  ▲气管内占位，增强后强化明显，气管狭窄程度>70%。

入院后治疗

1.给于无创辅助通气，并给予抗感染、止血、平喘、输血补液及对症等治疗；

2.患者气喘仍明显，血氧饱和度在75%左右（面罩吸氧下），心率120次/min，血压130/50mmhg，呼吸30次/min；

3.气管内仍有活动性出血。

诊断

1.主气管内占位性病变

2.咯血

评估

气促指数评分（borg指数）5分

mdt（介入、呼吸、胸外、麻醉、肿瘤、icu、护理）：

患者高龄且全身情况较差，难以耐受全身麻醉，不适合外科手术，且内镜下切除止血治疗，极易发生难以控制的腔内出血，根据患者甲状腺恶性肿瘤手术史和肺转移病史，考虑气道占位同源性恶性肿瘤可能大（后经病理证实），综合考虑先行选择载药微球栓塞病灶，待病灶血供减少、咯血得到有效控制后再定进一步治疗方案。

deb-tace手术方案

左侧支气管动脉栓塞：callispheres（100-300μm）* 0.7g；

加载药物：吡柔比星 60mg。

术中dsa（2018.12.26）

▲左侧支气管动脉血管迂曲增粗，大量肿瘤新生血管，气管内见明显肿瘤染色。

▲直径100-300μmcallispheres载药微球（载thp60mg） 0.7g栓塞肿瘤血管后，复查造影示肿瘤染色消失，并寻找其他动脉造影未见肿瘤供血动脉。

术后

1.术后停用无创辅助通气，继续给予抗感染、止血、平喘、补液及对症等治疗；

2.术后当日患者咯血明显减少，血氧饱和度（面罩吸氧）能维持在85%以上，有时在95%左右，呼吸降至17次/min左右，心率降至100次/min以下，血压平稳，精神状态、食欲等好转。

术后3周实验室检查（2019.1.15）

血氧饱和度 95%（鼻导管吸氧下）,

ph 7.44，pco2 38 mmhg，

po2 69 mmhg，hco3－ 27.7 mmol/l;

pt：12.1s；

alt:16u/l，alb:36.3g/l，

tbil:11.5umol/l，cr:98.5umol/l;

wbc:12.58×109/l,中性粒百分比74.68%;

rbc:3.15×1012/l, hgb:79g/l, plt:267×109/l；

呼吸15次/min左右，心率80-90次/min。

术后3周影像学检查（2019.1.15）

胸部ct▼

▲气管内肿瘤体积较前明显缩小，瘤体强化明显减轻。

疗效评估

1.mrecist : pr；

2.咯血停止。

管腔内根治性激光切除术（2019.1.18）

▲支气管镜下激光治疗

麻醉诱导后给予8.5 mm硬镜插入气管，见声门下约5 cm 处气管腔内4点钟方向肿块，表面有网状血管；窄谱成像下见网状血管主要分布在管壁；在其根部应用经支气管针吸活检术（tbna）穿刺，反复注入1:2 000去甲肾上腺素及稀释的凝血酶，见其周围管壁血管有回流征，后在其根部应用半导体激光给予充分烧灼，无出血倾向后应用硬镜机械钳除，底部继续应用激光烧灼气化。

病理

（气道肿物）结合免疫组化结果考虑甲状腺来源肿瘤，高分化癌或非典型腺癌。  

术后

给予止血、抗感染、化痰及对症等治疗，患者未再咯血，平静呼吸状态下血氧饱和度95%左右。

术后2周影像学检查（2019.2.1）

▲气管占位消失，气道内无狭窄。

▲气促指数评分2分。

疗效评估

mrecist : cr。

 小结

summary

该患者为气管内恶性肿瘤、气管阻塞程度大于70%，先行d-tace减少肿瘤血供，使瘤体缩小，再行内镜下激光切除肿瘤，两种方案联合应用，按mrecist标准疗效评价为cr。

- 病例来源 -

连云港市第一人民医院 介入科

刘金 主治医师

原文链接：https://mp.weixin.qq.com/s/pmbkpiv9vkqib04hmg6vaw