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临床案例

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文字: 2020-5-20    浏览次数:355    

病史

81岁女性患者王某,因“间断咯血1年,加重2天。”入院。


现病史

患者1年来反复出现痰中带血或咯鲜红色血块,于我院和当地医院多次给予内科止血、化痰、抗感染及对症等治疗,病情反复。2天前无明显诱因再次出现咯血,每次约300~400 ml,为鲜红色血液,伴咳嗽、少量白痰,血氧饱和度下降,最低70%,气促指数评分(borg指数)5分, 于当地医院给予抗感染、止血、化痰及对症等治疗(具体不详),疗效欠佳,遂再次入住我院呼吸科。病程中,患者无发热,食纳差,睡眠一般,大小便未见异常,近期体重无明显改变。


既往史

“高血压病、冠心病”40余年,平时服用厄贝沙坦、速效救心丸(具体不详),血压控制不详;有阵发性房颤、阿尔茨海默病、贫血病史多年。患者10年前因甲状腺恶性肿瘤行手术等治疗,后发现双肺多发转移瘤,考虑“甲状腺癌肺转移”。


查体

心率128次/min,血压156/78mmhg,呼吸28次/min,血氧饱和度(面罩吸氧下)68%;左肺呼吸音低,局部湿罗音,腹软,无压痛及反跳痛,移动性浊音阴性,双下肢不肿。


实验室检查(2018.12.21)

血氧饱和度 69%,

ph 7.23,pco2 44 mmhg,

po2 35 mmhg,hco3- 29.2 mmol/l;


pt:11.5s;

alt:14u/l,alb:32.3g/l,

tbil:14.1umol/l,cr:112.4umol/l;

wbc:14.32×109/l,中性粒百分比89.45%;

rbc:2.85×1012/l, hgb:63g/l, plt:176×109/l。


术前影像学检查(2018.12.25)


胸部增强ct▼


  ▲气管内占位,增强后强化明显,气管狭窄程度>70%。


入院后治疗

1.给于无创辅助通气,并给予抗感染、止血、平喘、输血补液及对症等治疗;

2.患者气喘仍明显,血氧饱和度在75%左右(面罩吸氧下),心率120次/min,血压130/50mmhg,呼吸30次/min;

3.气管内仍有活动性出血。


诊断

1.主气管内占位性病变

2.咯血


评估

气促指数评分(borg指数)5分


mdt(介入、呼吸、胸外、麻醉、肿瘤、icu、护理):

患者高龄且全身情况较差,难以耐受全身麻醉,不适合外科手术,且内镜下切除止血治疗,极易发生难以控制的腔内出血,根据患者甲状腺恶性肿瘤手术史和肺转移病史,考虑气道占位同源性恶性肿瘤可能大(后经病理证实),综合考虑先行选择载药微球栓塞病灶,待病灶血供减少、咯血得到有效控制后再定进一步治疗方案。


deb-tace手术方案

左侧支气管动脉栓塞:callispheres(100-300μm)* 0.7g;

加载药物:吡柔比星 60mg。


术中dsa(2018.12.26)

▲左侧支气管动脉血管迂曲增粗,大量肿瘤新生血管,气管内见明显肿瘤染色。



▲直径100-300μmcallispheres载药微球(载thp60mg) 0.7g栓塞肿瘤血管后,复查造影示肿瘤染色消失,并寻找其他动脉造影未见肿瘤供血动脉。


术后

1.术后停用无创辅助通气,继续给予抗感染、止血、平喘、补液及对症等治疗;

2.术后当日患者咯血明显减少,血氧饱和度(面罩吸氧)能维持在85%以上,有时在95%左右,呼吸降至17次/min左右,心率降至100次/min以下,血压平稳,精神状态、食欲等好转。


术后3周实验室检查(2019.1.15)

血氧饱和度 95%(鼻导管吸氧下),

ph 7.44,pco2 38 mmhg,

po2 69 mmhg,hco3- 27.7 mmol/l;


pt:12.1s;

alt:16u/l,alb:36.3g/l,

tbil:11.5umol/l,cr:98.5umol/l;

wbc:12.58×109/l,中性粒百分比74.68%;

rbc:3.15×1012/l, hgb:79g/l, plt:267×109/l;


呼吸15次/min左右,心率80-90次/min。


术后3周影像学检查(2019.1.15)


胸部ct▼

▲气管内肿瘤体积较前明显缩小,瘤体强化明显减轻。


疗效评估

1.mrecist : pr;

2.咯血停止。


管腔内根治性激光切除术(2019.1.18)

▲支气管镜下激光治疗

麻醉诱导后给予8.5 mm硬镜插入气管,见声门下约5 cm 处气管腔内4点钟方向肿块,表面有网状血管;窄谱成像下见网状血管主要分布在管壁;在其根部应用经支气管针吸活检术(tbna)穿刺,反复注入1:2 000去甲肾上腺素及稀释的凝血酶,见其周围管壁血管有回流征,后在其根部应用半导体激光给予充分烧灼,无出血倾向后应用硬镜机械钳除,底部继续应用激光烧灼气化。


病理

(气道肿物)结合免疫组化结果考虑甲状腺来源肿瘤,高分化癌或非典型腺癌。  


术后

给予止血、抗感染、化痰及对症等治疗,患者未再咯血,平静呼吸状态下血氧饱和度95%左右。


术后2周影像学检查(2019.2.1)

▲气管占位消失,气道内无狭窄。

▲气促指数评分2分。


疗效评估

mrecist : cr。


 小结

summary


该患者为气管内恶性肿瘤、气管阻塞程度大于70%,先行d-tace减少肿瘤血供,使瘤体缩小,再行内镜下激光切除肿瘤,两种方案联合应用,按mrecist标准疗效评价为cr。


- 病例来源 -

连云港市第一人民医院 介入科

刘金 主治医师

原文链接:https://mp.weixin.qq.com/s/pmbkpiv9vkqib04hmg6vaw