临床案例
经典病例分享:d-ag捕鱼平台
病史
81岁女性患者王某,因“间断咯血1年,加重2天。”入院。
现病史
患者1年来反复出现痰中带血或咯鲜红色血块,于我院和当地医院多次给予内科止血、化痰、抗感染及对症等治疗,病情反复。2天前无明显诱因再次出现咯血,每次约300~400 ml,为鲜红色血液,伴咳嗽、少量白痰,血氧饱和度下降,最低70%,气促指数评分(borg指数)5分, 于当地医院给予抗感染、止血、化痰及对症等治疗(具体不详),疗效欠佳,遂再次入住我院呼吸科。病程中,患者无发热,食纳差,睡眠一般,大小便未见异常,近期体重无明显改变。
既往史
“高血压病、冠心病”40余年,平时服用厄贝沙坦、速效救心丸(具体不详),血压控制不详;有阵发性房颤、阿尔茨海默病、贫血病史多年。患者10年前因甲状腺恶性肿瘤行手术等治疗,后发现双肺多发转移瘤,考虑“甲状腺癌肺转移”。
查体
心率128次/min,血压156/78mmhg,呼吸28次/min,血氧饱和度(面罩吸氧下)68%;左肺呼吸音低,局部湿罗音,腹软,无压痛及反跳痛,移动性浊音阴性,双下肢不肿。
实验室检查(2018.12.21)
血氧饱和度 69%,
ph 7.23,pco2 44 mmhg,
po2 35 mmhg,hco3- 29.2 mmol/l;
pt:11.5s;
alt:14u/l,alb:32.3g/l,
tbil:14.1umol/l,cr:112.4umol/l;
wbc:14.32×109/l,中性粒百分比89.45%;
rbc:2.85×1012/l, hgb:63g/l, plt:176×109/l。
术前影像学检查(2018.12.25)
胸部增强ct▼
▲气管内占位,增强后强化明显,气管狭窄程度>70%。
入院后治疗
1.给于无创辅助通气,并给予抗感染、止血、平喘、输血补液及对症等治疗;
2.患者气喘仍明显,血氧饱和度在75%左右(面罩吸氧下),心率120次/min,血压130/50mmhg,呼吸30次/min;
3.气管内仍有活动性出血。
诊断
1.主气管内占位性病变
2.咯血
评估
气促指数评分(borg指数)5分
mdt(介入、呼吸、胸外、麻醉、肿瘤、icu、护理):
患者高龄且全身情况较差,难以耐受全身麻醉,不适合外科手术,且内镜下切除止血治疗,极易发生难以控制的腔内出血,根据患者甲状腺恶性肿瘤手术史和肺转移病史,考虑气道占位同源性恶性肿瘤可能大(后经病理证实),综合考虑先行选择载药微球栓塞病灶,待病灶血供减少、咯血得到有效控制后再定进一步治疗方案。
deb-tace手术方案
左侧支气管动脉栓塞:callispheres(100-300μm)* 0.7g;
加载药物:吡柔比星 60mg。
术中dsa(2018.12.26)
▲左侧支气管动脉血管迂曲增粗,大量肿瘤新生血管,气管内见明显肿瘤染色。
▲直径100-300μmcallispheres载药微球(载thp60mg) 0.7g栓塞肿瘤血管后,复查造影示肿瘤染色消失,并寻找其他动脉造影未见肿瘤供血动脉。
术后
1.术后停用无创辅助通气,继续给予抗感染、止血、平喘、补液及对症等治疗;
2.术后当日患者咯血明显减少,血氧饱和度(面罩吸氧)能维持在85%以上,有时在95%左右,呼吸降至17次/min左右,心率降至100次/min以下,血压平稳,精神状态、食欲等好转。
术后3周实验室检查(2019.1.15)
血氧饱和度 95%(鼻导管吸氧下),
ph 7.44,pco2 38 mmhg,
po2 69 mmhg,hco3- 27.7 mmol/l;
pt:12.1s;
alt:16u/l,alb:36.3g/l,
tbil:11.5umol/l,cr:98.5umol/l;
wbc:12.58×109/l,中性粒百分比74.68%;
rbc:3.15×1012/l, hgb:79g/l, plt:267×109/l;
呼吸15次/min左右,心率80-90次/min。
术后3周影像学检查(2019.1.15)
胸部ct▼
▲气管内肿瘤体积较前明显缩小,瘤体强化明显减轻。
疗效评估
1.mrecist : pr;
2.咯血停止。
管腔内根治性激光切除术(2019.1.18)
▲支气管镜下激光治疗
麻醉诱导后给予8.5 mm硬镜插入气管,见声门下约5 cm 处气管腔内4点钟方向肿块,表面有网状血管;窄谱成像下见网状血管主要分布在管壁;在其根部应用经支气管针吸活检术(tbna)穿刺,反复注入1:2 000去甲肾上腺素及稀释的凝血酶,见其周围管壁血管有回流征,后在其根部应用半导体激光给予充分烧灼,无出血倾向后应用硬镜机械钳除,底部继续应用激光烧灼气化。
病理
(气道肿物)结合免疫组化结果考虑甲状腺来源肿瘤,高分化癌或非典型腺癌。
术后
给予止血、抗感染、化痰及对症等治疗,患者未再咯血,平静呼吸状态下血氧饱和度95%左右。
术后2周影像学检查(2019.2.1)
▲气管占位消失,气道内无狭窄。
▲气促指数评分2分。
疗效评估
mrecist : cr。
小结
summary
该患者为气管内恶性肿瘤、气管阻塞程度大于70%,先行d-tace减少肿瘤血供,使瘤体缩小,再行内镜下激光切除肿瘤,两种方案联合应用,按mrecist标准疗效评价为cr。
- 病例来源 -
连云港市第一人民医院 介入科
刘金 主治医师
原文链接:https://mp.weixin.qq.com/s/pmbkpiv9vkqib04hmg6vaw