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原发性肝癌诊疗规范——tace篇(2017年版)-ag捕鱼平台

文字: 2017-7-13    浏览次数:1429    


tace治疗在国内亦称介入疗法、介入治疗interventional treatment ),目前被公认为肝癌非手术治疗的最常用方法之一(证据等级1) 



  1.  基本原则

(1)要求在数字减影血管造影机下进行;

(2)必须严格掌握临床适应证;

(3)必须强调超选择插管至肿瘤的供养血管内治疗;

(4)必须强调保护病人的肝功能;

(5)必须强调治疗的规范化和个体化;

(6)如经过4-5次tace治疗后,肿瘤仍继续进展,应考虑换用或联合其它治疗方法,如外科手术、局部消融和系统治疗以及放疗等。


 2.  适应证

(1)iib期、iiia期和iiib期的部分病人,肝功能分级child-pugha或b级,ecog评分0-2;

(2)可以手术切除,但由于其他原因(如高龄、严重肝硬化等)不能或不愿接受手术的ib期和iia期病人;

(3)多发结节型肝癌;

(4)门静脉主干未完全阻塞,或虽完全阻塞但肝动脉与门静脉间代偿性侧支血管形成;

(5)肝肿瘤破裂出血或肝动脉-门脉静分流造成门静脉高压出血;

(6)控制局部疼痛、出血以及栓堵动静脉瘘;

(7)肝癌切除术后,dsa造影可以早期发现残癌或复发灶,并给予介入治疗。


3.  禁忌证

(1)肝功能严重障碍(child-pugh c级),包括黄疸、肝性脑病、难治性腹水或肝肾综合征;

(2)凝血功能严重减退,且无法纠正;

(3)门静脉主干完全被癌栓栓塞,且侧支血管形成少;

(4)合并活动性肝炎或严重感染且不能同时治疗者;

(5)肿瘤远处广泛转移,估计生存期<3个月者;

(6)恶液质或多器官功能衰竭者;

(7)肿瘤占全肝比例≥70%癌灶(如果肝功能基本正常,可考虑采用少量碘油乳剂分次栓塞);

(8)外周血白细胞和血小板显著减少,白细胞<3.0×109/l(非绝对禁忌,如脾功能亢进者,与化疗性白细胞减少有所不同),血小板<50×109/l;

(9)肾功能障碍:肌酐>2mg/dl或者肌酐清除率<30ml/min。


4.操作程序要点和分类(证据等级3)

(1)肝动脉造影,通常采用seldinger方法,经皮穿刺股动脉插管,导管置于腹腔干或肝总动脉行dsa造影,造影图像采集应包括动脉期、实质期及静脉期;应做肠系膜上动脉造影、注意寻找侧枝供血。仔细分析造影表现,明确肿瘤的部位、大小、数目以及供血动脉。

(2)根据肝动脉插管化疗、栓塞操作的不同,通常分为:

①肝动脉灌注化疗:经肿瘤供血动脉灌注化疗,常用化疗药物有蒽环类、铂类等。

②肝动脉栓塞:单纯用栓塞剂堵塞肝肿瘤的供血动脉。

③肝动脉化疗栓塞:把化疗药物与栓塞剂混合在一起,经肿瘤的供血动脉支注入。tace治疗最常用的栓塞剂就是碘油乳剂、标准化明胶海绵颗粒,还有药物洗脱微球。先灌注一部分化疗药物,一般灌注时间不应<20 min。然后将另一部分化疗药物与碘油混合成乳剂进行栓塞。碘油用量一般为5-20 ml,不超过30 ml。在透视监视下依据肿瘤区碘油沉积是否浓密、瘤周是否已出现门静脉小分支影为界限。在碘油乳剂栓塞后加用颗粒性栓塞剂(如:标准化明胶海绵颗粒、微球、聚乙烯醇颗粒等)。提倡使用超液化乙碘油与化疗药物充分混合成乳剂,尽量避免栓塞剂返流栓塞正常肝组织或进入非靶器官。栓塞时应尽量栓塞肿瘤的所有供养血管,以尽量使肿瘤去血管化。


5.tace术后常见不良反应

栓塞后综合症,是tace治疗的最常见不良反应,主要表现为发热、疼痛、恶心和呕吐等。发热、疼痛的发生原因是肝动脉被栓塞后引起局部组织缺血、坏死,而恶心、呕吐主要与化疗药物有关。此外,还有穿刺部位出血、白细胞下降、一过性肝功能异常、肾功能损害以及排尿困难等其他常见不良反应。介入治疗术后的不良反应会持续5-7天,经对症治疗后大多数病人可以完全恢复。


6.疗效评价

根据实体瘤mrecist评价标准以及easl评价标准评估肝癌疗效,长期疗效指标为病人总生存时间(overall survival, os);短期疗效:评价指标为肿瘤的影像学应答和手术至疾病进展时间(timeto progress,ttp)。


7.影响tace远期疗效的主要因素包括   

(1)肝硬化程度、肝功能状态;

(2)血清afp水平;

(3)肿瘤的容积和负荷量;

(4)肿瘤包膜是否完整;

(5)门静脉有无癌栓;

(6)肿瘤血供情况;

(7)肿瘤的病理分型。


8.随访及tace间隔期间治疗

一般建议第一次tace治疗后3-6周时复查ct和/或mri、肿瘤相关标志物、肝肾功能和血常规检查等;若影像学检查显示肝脏的瘤灶内的碘油沉积浓密、瘤组织坏死并且无增大和无新病灶,暂时不做tace治疗。至于后续tace治疗的频率应依随访结果而定,主要包括病人对上一次治疗的反应、肝功能和体能状况的变化。随访时间可间隔1-3个月或更长时间,依据ct和/或mri动态增强扫描评价肝脏肿瘤的存活情况,以决定是否需要再次进行tace治疗。目前主张综合tace治疗,即tace联合其它治疗方法,目的是控制肿瘤、提高病人生活质量和让病人带瘤长期生存。


9.tace治疗时注意点

(1)提倡用微导管超选择性插管。插入肿瘤的供血动脉支,精准地注入碘油乳剂和颗粒性栓塞剂,提高疗效和保护肝功能。

(2)可使用门静脉内支架置放术和碘-125粒子条或碘-125粒子门静脉支架置放术,有效处理门静脉主干癌栓(证据等级2)。

(3)tace联合消融治疗:目前有两种tace联合热消融治疗方式。

 ①序贯消融:先行tace治疗,术后1-4周内加用射频或微波消融。

 ②同步消融:在tace治疗时,同时给予射频或微波消融,可以明显提高临床疗效,并减轻肝功能损伤(证据等级2)。

(4)颗粒性栓塞剂的应用:包括标准化明胶海绵颗粒、聚乙烯醇颗粒、微球、药物洗脱微球等。常规tace常使用标准化明胶海绵微粒与碘油联合。药物性洗脱微球(drug-eluting beads,deb)是一种新的栓塞剂,可携带化疗药物。文献报道deb在肿瘤客观有效率及总获益率方面具有优势。但是,近期文献报道结果显示两种方法治疗肝癌的疗效无显著性差异。

(5)重视局部加局部治疗和局部联合全身治疗:

 ①tace联合消融(rfa、mwa等)治疗(证据等级2);

 ②tace联合放射治疗(证据等级2):主要指门静脉主干癌栓、下腔静脉癌栓和局限性大肝癌介入治疗后的治疗;

 ③tace联合ii期外科手术切除:大肝癌或巨块型肝癌在tace治疗后缩小并获得手术机会时,推荐外科手术切除(证据等级3);

 ④tace联合全身治疗:包括联合分子靶向药物三氧化二砷、放射免疫靶向药物、基因治疗、免疫治疗及全身化疗等。